Senkop Hastalığı Nedir?
Senkop veya bayılma, ani, kısa süreli, spontan geri dönen, postural tonus kaybı ile karakterize, geçici şuur kaybı. Genellikle, geçici serebral hipoperfüzyon (hipoksi) veya hipotansiyon nedeniyle olur. Nedenleri arasında şunlar sayılabilir:
Refleks vazomotor kararsızlık
Vazovagal senkop(nörokardiyojenik)
Durumsal senkop
Karotid sinus hipersensitivitesi
Ortostatik hipotansiyon
Nörolojik hastalıklar
Metabolik nedenler (hipoglisemi, hiperventilasyon, hipoksi)
Kan akımının engellenmesi
Aritmiler
Hangi Durumlarda Senkop Gözlenir?
Klinikte en sık görülen senkop nedeni, nöral sebeplerle oluşan ve senkoplar başlığı altında toplanan çeşitli klinik olaylardır. Bu tip hastalarda, bazı özel etkenler, otonom sinir sisteminin değişik komponentlerini kapsayan refleksleri başlatır ve senkopla sonuçlanan olaylara neden olur. Refleksleri başlatan uyarılar çok değişkendir ve vücudun farklı yerlerinden kaynaklanabilir. Mesela, miksiyon senkopunda mekanoreseptörlerin (mesanede bulunur) uyarılması ve yutkunma senkopunda glossofarengeal sinirin bazı liflerinin uyarılması senkopa yol açar. Santral sinir sistemine ulaşan uyarılar, bir organ ya da dokunun merkezi kısmı olan medullada parasempatik aktivitelerden sorumlu vagusun dorsal motor çekirdeğini uyarırken, sempatik aktivitelerden sorumlu olan ventrolateral çekirdekleri baskılar. Sonuç olarak, sempatik aktivitelerin inhibisyonu ve parasempatik aktivitelerin aktivasyonu hasta olan bireyde hipotansiyon yaratarak senkopa sebep olur.
Nörokardiyojenik senkop olarak adlandırılan durumlarda, bazı tetikleyici etkenler otonom sinir sistemi vasıtasıyla beyin sapındaki tractus solitariusun (ponstan omuriliğe kadar uzanan yol) uyarılmasına sebep olur. Bu durum, vagus siniri ile yoğun bir parasempatik uyarılmaya neden olur ve semptomları başlatır. Tetikleyici etkenler; sıcak ortam, uzun süre ayakta durma, banyo, bulantı ya da emosyonel stres gibi semptomlar olabilir. Hasta olan kişinin o esnada sempatik hiperaktivitesinin bulunması, semptomların gelişmesini kolaylaştıran bir durumdur.
Kan basıncının regülasyonunda önemli fonksiyonları olan reseptörler, kan basıncının yükselmesi ile uyarılırlar. Bunun sonucunda da kalp atım hızını ve kan basıncını düşüren bazı refleksler başlar. Bu reseptörler hipersensitiv olurlarsa, boyun bölgesine dışarıdan gelebilecek bir bası (sıkı yakalı gömlekler gibi) ilgili reflekslerin abartılı şekilde oluşmasına ve sonra da senkopa sebep olur. Bu tür hastalarda üç saniyenin üzerinde asistoli gelişimi veya 10 atım süresince nabzın 40/dakika altında olması muhtemeldir. Vazodepresör tipte ise belirgin bir bradikardi olmaksızın sistolik kan basıncında bir azalma söz konusudur.
Bunların Dışında Kalbe Bağlı Olarak Görülen Senkop Nedenleri Şunlardır;
Aritmiler: Bunlar, kalp ritim bozukluklarıdır. Artimilerde, kalbin yavaş çalışması, düzensizliği, hızlı çalışması (takikardi) veya yavaş çalışması (bradikardi) gibi durumlar olabilir. Senkopun kalbe bağlı olarak ortaya çıkmasının en önemli nedenlerinden biridir. Senkopla beraber en sık görülen aritmiler; kalp blokları ve ventriküler takikardidir. Kalp yetmezliği gibi yapısal kalp hastalıkları nedeniyle de senkop ortaya çıkabilir.
Kalp Bloğu: Atrioventriküler düğüme ait olan bloklarda, sıklıkla senkop görülür. AV bloklarda ve AV düğümde iletim bozukluğu meydana gelir. Sinüs düğümünden ortaya çıkan uyarının aşağıya geçişinde aksamalar olur. Uyarıların hiçbiri aşağıya geçemez ve sonuç olarak farklı derecelerde kalp hızında yavaşlamalar meydana gelir.
Hipotansiyon: Değişik nedenlerle oluşan ve kan basıncının düşük olmasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Hiptansiyonun bazı türlerinde (ortostatik hipotansiyon gibi), uzun süre yatar vaziyette kalma ve hızlıca ayaklanma gibi ani değişiklikler ile kan basıncı önemli ölçüde düşer.
Kalp Kapak Rahatsızlıkları: Kalp kapaklarında meydana gelen önemli darlıklar, kalpten beyne giden kan akışını engelleyebilir. Bu durumda en sık ortaya çıkan hastalık aort darlığıdır. Daha nadir olarak pulmoner kapağı darlığı sebebiyle de oluşabilir. Kalp kaslarının yeteri kadar kanlanmaması nedeniyle senkop görülebilir.
Hipertrofik Kardiyomiyopati: Kas liflerinin (kalp kasındaki lifler) anormal büyümesiyle ilgili bir durumdur. Bu büyüme, birçok vakada, sağ ve sol ventriküleri birbirinden ayıran kas yapısının sertleşmesi ya da kalınlaşması ile sonuçlanır. Ventriküler, kasın sertliği sebebiyle düzgün olarak gevşeyemez.
Pulmoner Embolizm: Kan pıhtısı tarafından akciğer kan damarlarının tıkanması ile oluşur. Tıkanmaya yol açan pıhtı, genel olarak bacak toplardamarından gelmektedir.
İlaçlar: Bir takım kalp ilaçları, kan basıncında aşırı düşmeye yol açar ve senkopa neden olur. Kullanılan ilaçtan dolayı senkop görülürse, ilacı veren doktorla görüşülmelidir.
Lqts (Uzun QT Sendromu): Az görülen bir kalp hastalığıdır ve senkopa neden olabilir. Uzun QT sendromu hastası ani ve belirgin bir heyecan esnasında ya da fiziksel bir strese maruz kaldığında, kalbin kan pompalaması etkilenebilir.
Senkoplu Hastaların Değerlendirilmesi
Öykü ve Fizik İnceleme
Senkoplu hastaların araştırması her zaman çok iyi bir öykü ve fizik inceleme ile başlamalıdır. Toplam 433 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, sadece öykü ve fizik inceleme ile 144 hastaya tanı konabilmiştir (23). Bir kez gelişen senkop atağı ya da uzun yıllar boyunca seyrek olan ataklar ile başvuran hastalarda, prognozun iyi olduğu bilinmektedir. Buna karşın ilk senkop atağından sonra, bunun sık sık tekrarladığı hastalar riskli bir grubu oluşturmaktadır
Öyküde ilk incelenmesi gereken nokta, senkop öncesi ve sonrası hastalarda gelişmiş olan semptomlardır. Atak öncesi göğüs ağrısı akut koroner sendromları akla getirirken, çarpıntı aritmileri, bulantı-kusma, terleme ve sıcaklık basması hissi de nörokardiyojenik senkopu düşündürür. Defekasyon, miksiyon ya da yutkunma sırasında gelişen senkoplarda durumsal senkoplar akla gelmelidir. Nöral aracılı senkoplarda, düzelme hızlı ve tam olmasına karşın diğer nedenlerle gelişen senkoplarda düzelme şekli oldukça değişken olabilir. Hasta yattığı sırada gelişen senkopların nörokardiyojenik kökenli olma ihtimalleri çok düşüktür. Egzersiz sırasında gelişen senkoplar ise daha çok sol ventrikül ejeksiyonunun engellendiği aort stenozu ya da hipertrofik kardiyomiyopati gibi durumlarda gözlenir.
Hastanın özgeçmişi ve soy geçmişi de ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Önceden saptanmış ciddi yapısal kalp hastalığı varlığında, senkop nedeninin, aksi kanıtlanana kadar kardiyak kökenli olduğu düşünülmelidir. Yakın akrabalarda ani ölüm öyküsünün olması, uzun QT sendromları gibi genetik hastalıkları akla getirmelidir. Özellikle yaşlı hastalarda kullanılmakta olan tüm ilaçlar sorgulanmalıdır. Ayrıntılı fizik inceleme, senkoplu hastanın değerlendirilmesinin vazgeçilemez bir parçasıdır. Tüm hastalarda ortostatik hipotansiyon değerlendirilmeli ve hipersensitiv karotid sinüs sendromu düşünülen hastalarda karotid sinüs masajı mutlaka yapılmalıdır.
Ekg
EKG, tüm hastalara uygulanması gereken bir tanı yöntemidir. Bununla "Wolff-Parkinson-White" ya da uzun QT sendromu gibi tanısal sonuçlar alınabilmesinin yanı sıra, yapısal kalp hastalığı varlığına işaret eden ve daha ileri kardiyak incelemenin gerekli olduğunu gösteren bulgular da elde edilebilir. Rutin kan tetkiklerinin senkop tanısındaki değerleri ise çok sınırlıdır.
Öykü, fizik inceleme ve EKG ile senkop etyolojisi aydınlatılan hastalarda daha ileri incelemelere gerek yoktur. Ancak bu incelemelerle nedenin belirlenemediği hastalar, klinik durumlarına göre değerlendirilmeli ve gerekli görülecek ileri tetkikler yapılmalıdır.
Uzun Süreli Ambulatuar Elektrokardiyografik İnceleme
Uzun süreli ambulatuar EKG izlemi senkop araştırmasında tanısal verimliliği düşük olan bir testtir ve sadece çok sık semptomları olan hastalarda uygulanmalıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda senkoplu hastaların sadece %4'ünde semptomlar sırasında bir aritmi izlenirken, %15'inde ise semptomlar sırasında herhangi bir aritminin olmadığı saptanmıştır. Bu hastalarda ambulatuar EKG kayıtlarındaki aritmilerin değerlendirilmesi de bazı özellikler taşır. Uzamış ventrikül taşikardisi, uzun süreli sinüs duraklamaları ya da kaçış ritminin çok yavaş olduğu atriyoventriküler tam blok gibi ritim bozukluklarının saptanması durumunda bunların hastaların semptomları ile ilişkilendirilmesi kolaydır. Ancak, uyku ya da istirahat sırasındaki sinüs bradikardisi ve/veya "Wenckebach" tipi 2. derece atriyoventriküler blok, kısa süreli atriyal taşiaritmiler ve ventriküler erken vurular gibi aritmiler sağlıklı bireylerde de gözlenebileceğinden, bu bulguların tanısal olmadığı bilinmelidir.
Olay Kaydediciler
Senkopun epizodik karakterinden ötürü 24 saatlik EKG kayıtlarından sonuç alınamayacağı düşünülen hastalarda olay kaydedici (event recorder) cihazlardan yararlanılabilir. Bu cihazlar oldukça küçük ve hafif olup, hastalar tarafından uzun süre (haftalar boyu) taşınabilecek şekilde tasarlanmışlardır. Bunların bir kısmı, ancak hasta tarafından aktive edildikleri zaman EKG kaydına başlayan cihazlardır ve semptomların aniden geliştiği durumlarda yararlı değildir. "Loop recorder" adı verilen diğer türlerinde ise aktive edildikleri anda, hafızada bulunan son 2-3 dakikalık verileri de kaydetme yeteneği vardır. Bir çalışmada, bu tip kaydedicilerin %58 hastada önemli ritim bozukluklarını saptayabildiği bildirilmiştir.
Doğrultma Testi
Doğrultma (tilt) testi, vazovagal senkoplu hastaların tanısında en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Bu testte, özel bir masaya bağlanan hasta, pasif olarak, yatar durumdan, 70-90° dik duruma getirilir ve bir süre kan basıncı ile ritim izlemi yapılır. Yatar durumdan dik duruma getirilme, hastalarda, vazovagal senkop gelişimine yol açan faktörleri tetikleyerek, hassas bireylerde semptomatik bradikardi ve/veya hipotansiyona neden olabilir. Nedeni belli olmayan senkoplarda doğrultma testinin %40-70 olguda tanısal olduğu bildirilmektedir.
Doğrultma testi, hiçbir görsel ya da işitsel bir uyaranın olmadığı sessiz bir odada yapılmalıdır. Sonuçları etkileyebileceğinden kan basıncı ve ritm izlemi hastayı en az rahatsız edici şekilde yapılmalı ve girişimsel yöntemler kullanılmamalıdır. Hasta dik durumda en az 30 dakika tutulmalıdır. Test sırasında semptomatik bradikardi veya hipotansiyon gelişmesi durumunda test sonlandırılmalı ve pozitif olarak kabul edilmelidir. Testin negatif olması durumunda bazı farmakolojik ajanlar uygulanarak testin tekrarlanması testin tanısal değerini arttırmaktadır. Bu amaçla en yaygın kullanılan ajanlar izoproterenol ve nitrogliserindir.
Doğrultma testi, senkop nedeninin belli olmadığı durumlarda uygulanması gereken bir testtir. Senkopa neden olabilecek kardiyak ya da serebrovasküler hastalıkların varlığında uygulanması kontrendikedir. Tipik vazovagal senkop öyküsü olan hastalarda da doğrultma testi yapılmamalıdır.
Diğer Testler
Yapısal kalp hastalığından şüphe edilen durumlarda hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir.
Koroner arter hastalığından şüphe edilen durumlarda hastalar egzersiz testleri ya da koroner anjiyografi ile değerlendirilmelidirler. Ayrıca, ciddi ventriküler aritmileri saptanan hastalara da, bunların sebebini araştırmak amacıyla koroner anjiyografi muhakkak yapılmalıdır. Senkopun egzersiz sırasında ortaya çıktığı hastalarda ise, provokasyon amaçlı olarak kontrollü efor testi yapılmalıdır.
Nedeni belli olmayan senkoplu hastaların incelemesinde, kalbin elektriksel sisteminin değerlendirildiği elektrofizyolojik çalışmalar, özellikle yapısal kalp hastalığı varlığında önemli bilgiler verebilmektedir. Nörolojik testler senkoplu hastaların araştırılmasında nadir olarak tanısal bilgiler verebilmektedir. Elektroensefalogramın (EEG) hastaların %2'sinden azında önemli bilgiler verdiği saptanmıştır. Geriye yönelik olarak EEG'nin anormal bulunduğu hastalar değerlendirildiğinde, bu hastaların hemen tümünün konvülziyon öyküsü verdiği anlaşılmıştır. Benzer şekilde bilgisayarlı beyin tomografisinin de bu hastalarda tanısal değerinin çok düşük olduğu bildirilmektedir.
Anksiyete bozuklukları, somatizasyon durumları, panik ataklar ve majör depresyonda da senkop benzeri tablolar görülebilir. Bu nedenle, öykü ile bu gibi durumlardan şüphelenildiğinde psikiyatrik değerlendirme yararlı olabilecektir.
Senkoplu Hastalarda Tedavi
Yapısal hastalıklara bağlı senkoplu hastaların tedavisi altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Altta yatan ciddi kalp hastalıkları varlığında bu tedaviler bazen hayat kurtarıcı olabilmektedir. Tüm yapısal kalp hastalıklarına bağlı özgün tedaviler bu derlemenin kapsamı dışında olduğundan bunlara burada değinilmeyecektir. Nöral aracılı senkoplarda tedavinin ilk basamağı hastaların bilgilendirilmesi olmalıdır. Tüm hastalara, senkopa yol açan durumlar, tetikleyici faktörler ve prodromal semptomlar hakkında bilgi verilmeli ve hastaların senkop öncesi uygun pozisyonu almaları sağlanmalıdır. Özellikle sıcak havalarda yeterli sıvı ve tuz almaları öğütlenmelidir. Seyrek atakları olan ve çok semptomatik olmayan hastalarda bu tedaviler sıklıkla yeterli olmaktadır.
Beta-blokerler, vazovagal senkoplu hastalarda en sık kullanılan ilaçlardır. Bir çalışmada bir ay süre ile kullanılan atenololün doğrultma testini %62 hastada normal hale getirdiği, plaseboda ise bu oranın %5 olduğu izlenmiştir. Metoprolol ve pindololün de etkili olduğu bildirilmektedir . Beta-blokerlerin yanısıra belirgin antikolinerjik özellikleri olan dizopiramid de bu durumlarda etkili olabilen bir ajandır. Bunların dışında teofilin türevleri, fludrokortizon, skopolamin ve selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin de yararlı etkilerde bulunabileceğine işaret eden yayınlar mevcuttur. Bradikardinin ön planda olduğu semptomatik hastalar bazı özel kalıcı kalp pillerinden yarar görmektedir.
Senkop, birbirinden çok farklı birçok hastalığın ortak semptomlarından biridir. Nöral aracılı senkoplar gibi bazı durumlarda son derece iyi huylu bir refleksin göstergesi olabileceği gibi ciddi yapısal kalp hastalığı olan hastalarda ani ölümün habercisi olarak değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Tüm hastalar, bu faktör gözönünde tutularak değerlendirilmeli ve uygun tetkikler yapılmalıdır. Yapısal hastalıklara bağlı semptomlarda tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır. Nöral aracılı senkoplarda ise genel önlemlere dikkat edilmeli, gerekli görülen durumlarda diğer farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.
